各县、区人民政府，市政府各工作皇冠线上体育、直属机构：
《安康市城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险市级统筹试行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

二零一一年六月二十二日

安康市城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险市级统筹试行办法

第一章 总则

第一条 为完善城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险制度，保障职工基本皇冠线上体育登录入口需求，进一步增强皇冠线上体育登录入口保险基金的共济互助能力，根据陕西省人民政府办公厅《关于建立城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险市级统筹的通知》（陕政办发〔2009〕4号）精神，结合实际，制定《安康市城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险市级统筹试行办法》（以下简称《办法》）。
第二条 本市行政区域内所有用人单位均应依照本《办法》参加城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险。包括各类机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活皇冠体育官网人员均应依照本《办法》参加城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险。
第三条 城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险市级统筹坚持下列原则：
（一）权利与义务对等，保障水平与本市经济社会发展水平相适应；
（二）以收定支，收支平衡，略有结余；
（三）实行社会统筹和皇冠体育平台登录账户相结合；
（四）用人单位和职工共同缴费，实施最低缴费年限制度；
（五）市级统筹，分级负责，风险共担，单独核算，统一管理；
第四条 全市实行职工基本皇冠线上体育登录入口保险市级统筹后，统一政策、统一待遇标准、统一网络信息化管理。在全市皇冠线上体育登录入口内建立政策体系法制化，工作程序规范化，业务标准统一化，抵御风险能力较强的职工基本皇冠线上体育登录入口保险市级统筹制度。

第二章 参保申报和缴费

第五条 每年10、11、12月为参保申报缴费期，用人单位应在本单位所在县区皇冠线上体育登录入口保险经办机构进行下一年度职工基本皇冠线上体育登录入口保险参保申报和缴费。平台汉滨区境内的中、省、市级用人单位在市社会保险经办中心进行职工基本皇冠线上体育登录入口保险参保申报和缴费。
第六条 各县区皇冠线上体育登录入口保险经办机构应于每年一季度末。将本年度参保资料及电子信息报市社会保险经办中心。新参保单位信息资料及时报送。
第七条 基本皇冠线上体育登录入口保险费由用人单位和职工共同缴纳，全市统一筹资比例，基金统一管理。全市所有用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳，职工皇冠体育平台登录按上年度本人工资收入的2%缴纳。基本皇冠线上体育登录入口保险费皇冠体育平台登录缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。灵活皇冠体育官网人员按上年度本市在岗职工年平均工资的一定比例由皇冠体育平台登录全额缴纳。用人单位缴纳保险费的70%用于建立统筹基金，30%划转建立参保人员皇冠体育平台登录账户。给参保单位划转建立皇冠体育平台登录账户时，超过本单位缴费总额30%的部分，需要补费。基本皇冠线上体育登录入口保险费征缴基数不得低于上年度本市在岗职工年平均工资的60%，最高不高于上年度本市在岗职工年平均工资的300%。
第八条 各县区皇冠线上体育登录入口保险经办机构定期将征收的城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险基金上解至市社会保险经办中心基金收入户，再由市社会保险经办中心汇总后统一上解至市职工基本皇冠线上体育登录入口保险财政专户。各县区使用基金时，向市社会保险经办机构提出申请，市财政局复核后下拨。具体办法由市人力资源和社会保障局与财政局另行制定。

第三章 基本皇冠线上体育登录入口保险待遇

第九条 城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险待遇包括皇冠体育平台登录账户和统筹待遇。参保人员门诊皇冠线上体育登录入口所发生的皇冠线上体育登录入口费用，由皇冠体育平台登录帐户支付。参保人员住院治疗、门诊紧急抢救、门诊特殊治疗(肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后抗排斥药)和门诊慢性病，由统筹基金按比例支付其规定皇冠线上体育登录入口（诊疗项目、皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网设施皇冠线上体育登录入口及标准、药品目录，特殊抢救病种目录等）的皇冠线上体育登录入口费用。
在使用统筹基金支付住院皇冠线上体育登录入口费时，设置起付标准和最高支付限额，并按照治疗医院等级、参保人员年龄段、住院次数分别确定。在一个参保年度内参保人员第二次住院起付标准适当下调，第三次住院不支付起付费用。具体标准见下表：

医院等级	起付标准（元）
	首次				年度内二次
	45岁以下		46岁以上		45岁以下		46岁以上
	本地	外地	本地	外地	本地	外地	本地	外地
三级	900	1000	800	900	600	700	500	600
二级	500	600	400	500	300	300	300	300
一级	400	500	300	400	200	200	200	200

退休人员在上述46岁以上指标分别降低100元。
在一个保险年度内，基本皇冠线上体育登录入口保险统筹基金最高支付限额为4万元。起付标准以上、最高支付限额以下的皇冠线上体育登录入口费用，主要从统筹基金支付，皇冠体育平台登录也要负担一定比例。具体核算比例见下表：

皇冠线上体育登录入口费用	自付比例（%）
	三级		二级		一级
	45岁以下	46岁以上	45岁以下	46岁以上	45岁以下	46岁以上
三级	10	9	7	6	6	5

退休人员自付比例在上述46岁以上人员指标上分别降低1个百分点执行。
在转外地定点皇冠线上体育登录入口机构住院治疗的，按上述自付比例指标分别上升10个百分点执行。
超过最高支付限额的皇冠线上体育登录入口费用，可通过大病皇冠线上体育登录入口保险和大病皇冠线上体育登录入口救助保险等途径解决。
第十条 用人单位和皇冠体育平台登录不按规定缴纳基本皇冠线上体育登录入口保险费的，该用人单位和皇冠体育平台登录不再享受本《办法》规定的皇冠线上体育登录入口保险待遇。

第四章 大病皇冠线上体育登录入口保险和大病皇冠线上体育登录入口救助保险

第十一条 凡参加本市城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险的单位及皇冠体育平台登录必须同时参加大病皇冠线上体育登录入口保险；凡参加本市城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险和大病皇冠线上体育登录入口保险的用人单位整体参加大病皇冠线上体育登录入口救助保险。
第十二条 大病皇冠线上体育登录入口保险基金筹资标准为每人（包括退休人员）每年96元，由参保人员皇冠体育平台登录缴纳。
参保人员住院皇冠线上体育登录入口费用报销超过基本皇冠线上体育登录入口保险最高支付限额的，其超出部分皇冠线上体育登录入口费进入大病皇冠线上体育登录入口保险基金支付皇冠线上体育登录入口，皇冠体育平台登录须承担10%的自付比例。大病皇冠线上体育登录入口保险基金年最高支付限额为20万元。
第十三条 为解决参保人员在享受基本皇冠线上体育登录入口保险和大病皇冠线上体育登录入口保险待遇后，皇冠体育平台登录皇冠线上体育登录入口费用负担仍然很重的问题，建立大病皇冠线上体育登录入口救助保险。大病皇冠线上体育登录入口救助保险由用人单位按全体参保人员工资（包括退休费）总额的1%缴纳，年最高支付限额为8万元。具体按《安康市城镇职工大病皇冠线上体育登录入口救助保险试行办法》（皇冠体育平台[2010]10号）执行。
第十四条 大病皇冠线上体育登录入口保险和大病皇冠线上体育登录入口救助保险统筹基金以参保年度核算，专款专用，单独核算，余额结转，不得挪用。

第五章 补充皇冠线上体育登录入口保险

第十五条 有条件的企业在参加基本皇冠线上体育登录入口保险的基础上，可按照不超过职工工资总额5%的标准参加企业补充皇冠线上体育登录入口保险。
第十六条 企业补充皇冠线上体育登录入口保险主要用于对皇冠线上体育登录入口保险统筹基金报销后，参保皇冠体育平台登录负担皇冠线上体育登录入口费用部分的二次补助。企业补充皇冠线上体育登录入口保险资金可由企业或行业集中使用和管理。
第十七条 行政单位建立公务员皇冠线上体育登录入口补助。具体办法由人力资源和社会保障局、财政局另行制定。

第六章 基本皇冠线上体育登录入口保险关系转移接续

第十八条 已参加城镇居民基本皇冠线上体育登录入口保险和新型农村合作皇冠线上体育登录入口的城乡居民，实现皇冠体育官网、务工后，符合参加安康市城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险条件的，在年度城镇居民基本皇冠线上体育登录入口保险或新型农村合作皇冠线上体育登录入口待遇终结后，可参加下一年度城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险。
第十九条 下岗失业人员在原单位参加城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险的实际缴费年限，与接续后的实际缴费年限可合并计算。
第二十条 非本市皇冠体育平台人员因工作调动等原因转入我市，且参加我市城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险的，在办理城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险转移手续后，其原参加城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险的实际缴费年限，与在我市参保的实际缴费年限合并计算。
第二十一条 参保人员调离本市的，应按规定办理基本皇冠线上体育登录入口保险关系转移手续。
第二十二条 基本皇冠线上体育登录入口保险关系转移接续时，应按规定向皇冠线上体育登录入口保险经办机构提供工作经历以及参保缴费年限的有效证明。

第七章 皇冠线上体育登录入口保险皇冠体育官网与管理

第二十三条 基本皇冠线上体育登录入口保险实行定点皇冠线上体育登录入口机构和定点零售药店管理。定点资格审定和管理由人力资源和社会保障行政皇冠线上体育负责。定点设置应遵循方便就医、合理布局的原则。
皇冠线上体育登录入口保险经办机构与获得定点资格的定点皇冠线上体育登录入口机构、定点零售药店签订基本皇冠线上体育登录入口保险皇冠体育官网协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十四条 医保经办机构对参保人住院费用，与定点皇冠线上体育登录入口机构结算实行"定额结算、病种控制、弹性结算、超额分担、节余补贴"的办法。
第二十五条 参保人员凭本人基本皇冠线上体育登录入口保险证卡按照"小病在社区、大病到医院、康复回社区"的原则自主选择定点皇冠线上体育登录入口机构和定点零售药店就医、购药，并结算费用。属皇冠体育平台登录现金支付的部分，由皇冠体育平台登录直接支付给定点皇冠线上体育登录入口机构或定点零售药店，属皇冠体育平台登录账户资金和由统筹基金支付的部分，由定点皇冠线上体育登录入口机构或定点零售药店与皇冠线上体育登录入口保险经办机构直接结算。
第二十六条 异地工作人员，长期居住异地的退休人员可选择当地2—3所定点皇冠线上体育登录入口机构就医，并向参保地皇冠线上体育登录入口保险经办机构备案，其在异地就医所发生的皇冠线上体育登录入口费用持有效凭证到皇冠线上体育登录入口保险经办机构审核结算。
参保人员外出期间急诊或紧急救治时可就近就医，所发生的皇冠线上体育登录入口费用持有效凭证到皇冠线上体育登录入口保险经办机构审核结算。
第二十七条 参保人员确因病情需要转市外治疗的，须经本人或代理人申请，经定点二级以上皇冠线上体育登录入口机构签署转外就医意见，并报皇冠线上体育登录入口保险经办机构备案，否则不予支付皇冠线上体育登录入口费用。
第二十八条 定点皇冠线上体育登录入口机构和定点零售药店应配置皇冠线上体育登录入口保险信息管理系统，同皇冠线上体育登录入口保险经办机构联网运行。

第八章 基金管理和监督

第二十九条 城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险基金纳入市级"社会保障基金财政专户"，统一开户银行，实行收支两条线管理。任何单位和皇冠体育平台登录不得挤占、挪用。市财政皇冠线上体育负责对基本皇冠线上体育登录入口保险基金进行管理和监督，审计皇冠线上体育负责对基本皇冠线上体育登录入口保险基金收支和管理情况进行审计监督。
第三十条 皇冠线上体育登录入口保险经办机构负责基金的核算和管理，执行统一的基本皇冠线上体育登录入口保险基金预决算制度、基金财务会计制度和内部审计制度，并负责与定点皇冠线上体育登录入口机构、定点零售药店的费用结算，接受社会监督。市社会保险经办中心按县、区对基金实行分账核算和管理。
第三十一条 为增强城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险基金抵御风险的能力，实行风险调剂金制度。风险调剂金按城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险基金的5%，统一提取和管理使用。凡县区参保人员发生的皇冠线上体育登录入口费用超过当年该县区筹集的统筹基金且经该县区累计结余基金弥补后仍有缺口的，由风险调剂金给予适当补助。其中，已完成当年扩面及收入任务的，由风险调剂金调剂70%，其余的30%由县、区政府承担；未完成当年扩面及收入任务的，由风险调剂金调剂50%，其余的50%由县、区政府承担。具体办法另行制定。
合理控制统筹基金结余额，逐步提高保障水平。统筹基金结余累计控制在上年度平均支付水平的6至9个月，最多不超过15个月。
第三十二条 根据社会皇冠体育经济以及皇冠线上体育登录入口保险基金的收支情况适时调整皇冠线上体育登录入口保险费的征缴比例，皇冠体育平台登录皇冠线上体育登录入口账户划入比例、住院皇冠线上体育登录入口费起付标准等皇冠线上体育登录入口保险待遇水平。

第九章 奖励与处罚

第三十三条 用人单位未按本《办法》参加城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险的，由人力资源和社会保障行政皇冠线上体育按有关法律法规予以处罚。
第三十四条 市人力资源和社会保障皇冠线上体育会同卫生、财政、物价、药监等皇冠线上体育依据定点皇冠线上体育登录入口机构、定点零售药店管理办法，按年度对定点皇冠线上体育登录入口机构、定点零售药店的皇冠体育官网质量进行考核。
第三十五条 任何单位、皇冠体育平台登录挪用、冒领、骗取皇冠线上体育登录入口保险基金的，由皇冠线上体育登录入口保险经办机构负责追回；有违法所得的，没收违法所得，并入基本皇冠线上体育登录入口保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接负责人员依法给予党纪政纪处分。
第三十六条 人力资源和社会保障行政皇冠线上体育、皇冠线上体育登录入口保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使皇冠线上体育登录入口保险基金流失的，由人力资源和社会保障行政皇冠线上体育或皇冠线上体育登录入口保险经办机构追回流失的基本皇冠线上体育登录入口保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚未构成犯罪的，依法给予党纪政纪处分。
第三十七条 对工作中取得显著成绩的定点皇冠线上体育登录入口机构、定点零售药店、参保单位及其贡献突出的工作人员，由医保经办机构提交人力资源和社会保障行政皇冠线上体育按年度给予表彰奖励。

第十章 组织管理

第三十八条 实行城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险市级统筹后，各皇冠体育平台依然是本辖区城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险工作的责任主体，要切实加强皇冠线上体育登录入口，认真组织实施。
第三十九条 市人力资源和社会保障局是全市城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险的行政管理皇冠线上体育,负责制定总体规划和相关政策，进行监督指导和考核奖惩。县区人力资源和社会保障局负责落实城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险的各项政策。
第四十条 市社会保险经办中心对县、区城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险经办工作进行业务指导、监管和督办落实；负责制定考核县、区经办机构年度目标责任制；负责市本级城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险扩面、申报、缴费、监管、审核、支付等工作；负责全市信息网络建设、管理和证卡的监制工作。县、区社会保险经办中心负责落实完成年度目标任务；负责本级城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险扩面、申报、缴费、监管、审核、支付等工作；负责政策宣传和信息上报、维护等工作。
第四十一条 建立安康市城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险联席会议制度。联席会议下设办公室，负责对全市城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险工作的定期督查，及时向公众及联席会议成员单位通报保险工作情况。市、县区机构编制皇冠线上体育根据全市城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险事业发展需要，妥善解决市、县区城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险行政管理皇冠线上体育、经办机构的人员编制，确保全市社会保险事业健康发展；市、县区财政皇冠线上体育按照分级负责原则，负责本辖区城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险事业的业务经费、奖励资金、信息化建设经费、补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，加大资金投入，支持城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险经办机构建设；市、县区审计皇冠线上体育定期对城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险的基金收支管理情况进行审计；市县、区卫生皇冠线上体育负责加强区域卫生规划，建立健全卫生行业技术标准，完善社区卫生皇冠体育官网机构建设，建立首诊负责及双向转诊制度，为参保人员提供质优价廉的皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网；市、县区发改、物价、药品监督等皇冠线上体育，要按照各自职责，协同做好城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险工作。
第四十二条 市、县区人民政府按照分级负责的原则，加强社会保险经办能力建设，充实工作人员，加大对工作经费、专业培训和网络等方面的投入，建立与皇冠体育官网人群和业务量挂钩的经费保障机制，提高城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险经办机构的管理和皇冠体育官网能力。城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险信息系统按照国家统一规划，由市、县区人民政府按照分级负责的原则共同建设。

第十一章 附则

第四十三条 提倡和鼓励社会各界捐助城镇职工基本皇冠线上体育登录入口保险基金，支持发展职工皇冠线上体育登录入口社会保险事业，捐助资金进入社会统筹皇冠线上体育登录入口账户。
第四十四条 应参保单位职工中的老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残皇冠线上体育以及符合劳人险〔1983〕3号文件规定的中华人民共和国成立前参加革命工作的退休老工人，不纳入基本皇冠线上体育登录入口保险皇冠线上体育登录入口，仍按原渠道解决。在其落实皇冠线上体育登录入口费资金来源后，可由皇冠线上体育登录入口保险经办机构单独列账管理。
第四十五条 与本《办法》不一致的，以本《办法》为准。
第四十六条 本《办法》从2011年9月1日起生效，有效期为三年。
第四十七条 本《办法》由市人力资源和社会保障局负责解释。