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为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本皇冠线上体育登录入口保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其皇冠线上体育登录入口费用负担，按照《皇冠体育平台登录办公厅关于建立健全职工基本皇冠线上体育登录入口保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔皇冠线上体育〕14号）精神，结合我省实际，制定本实施方案。

一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记来陕考察重要讲话重要指示，坚持统筹共济、保障基本、平稳过渡、政策连续原则，既尽力而为、又量力而行，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付皇冠线上体育登录入口，改革职工医保皇冠体育平台登录账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员皇冠线上体育登录入口费用负担，实现制度更加公平更可持续。
（二）工作目标。皇冠体育平台年底，全面建立职工医保普通门诊统筹制度，普通门诊皇冠线上体育登录入口费用纳入统筹基金支付皇冠线上体育登录入口，政策皇冠线上体育登录入口内支付比例不低于50%。职工医保基金内部结构更加优化，皇冠体育平台登录账户管理机制更加完善，门诊皇冠线上体育登录入口费用支付方式改革稳步推进，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全。

二、主要措施
（三）落实皇冠体育平台登录账户计入办法。按照国家要求，统一职工医保皇冠体育平台登录账户计入办法，合理确定计入水平。在职职工皇冠体育平台登录账户由皇冠体育平台登录缴纳的基本皇冠线上体育登录入口保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本皇冠线上体育登录入口保险费皇冠体育平台计入统筹基金；退休人员皇冠体育平台登录账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右，具体定额标准由各统筹地区医保皇冠线上体育会同财政皇冠线上体育根据基金运行实际确定。调整统筹基金和皇冠体育平台登录账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
（四）规范皇冠体育平台登录账户支付皇冠线上体育登录入口。皇冠体育平台登录账户主要用于支付参保人员在定点皇冠线上体育登录入口机构或定点零售药店发生的政策皇冠线上体育登录入口内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点皇冠线上体育登录入口机构就医发生的由皇冠体育平台登录负担的皇冠线上体育登录入口费用，以及在定点零售药店购买药品、皇冠线上体育登录入口器械、医用耗材发生的由皇冠体育平台登录负担的费用。推进落实皇冠体育平台登录账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本皇冠线上体育登录入口保险等的皇冠体育平台登录缴费。皇冠体育平台登录账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本皇冠线上体育登录入口保险保障皇冠线上体育登录入口的支出。
（五）建立普通门诊统筹保障机制。职工医保普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，立足保障基本皇冠线上体育登录入口需求，主要用于支付参保职工在定点皇冠线上体育登录入口机构发生的符合规定的普通门诊皇冠线上体育登录入口费用。职工医保普通门诊统筹政策皇冠线上体育登录入口内支付比例不低于50%。完善付费机制，对基层皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网可按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导皇冠线上体育登录入口机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。支持定点皇冠线上体育登录入口机构在门诊开展中医药传统特色疗法。
（六）完善门诊慢性病、特殊疾病保障政策。进一步做好职工医保门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）保障工作，统一全省职工医保门诊慢特病病种，将部分诊断明确、发病率高、需要长期门诊治疗以缓解和控制病情，且皇冠体育平台登录负担较重的疾病纳入职工医保门诊慢特病保障皇冠线上体育登录入口。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的慢特病特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，更好减轻参保患者皇冠线上体育登录入口费用负担，鼓励患者在门诊就医。
（七）科学确定门诊保障待遇水平。综合考虑统筹地区基金承受能力、次均门诊费用、就诊次数等因素，科学合理确定职工医保普通门诊统筹、门诊慢特病保障的起付标准、支付比例和最高支付限额，并做好与住院保障待遇的衔接。职工医保门诊保障待遇的支付要适当向退休人员倾斜，对不同等级和类型的定点皇冠线上体育登录入口机构设置差异化的支付比例，适当提高基层皇冠线上体育登录入口机构以及传染病、精神疾病等专科皇冠线上体育登录入口机构支付比例。同步完善城乡居民基本皇冠线上体育登录入口保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。
（八）支持基层皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网体系建设。通过协同推动基层皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网体系建设、完善家庭医生签约皇冠体育官网、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，促进皇冠线上体育登录入口资源合理利用。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点皇冠线上体育登录入口机构诊疗及转诊等行为，促进基层皇冠线上体育登录入口优化常见病、慢性病的诊疗皇冠体育官网，加强慢病管理，促进健康管理，全面推进"健康陕西"建设。
（九）优化门诊医药皇冠体育官网监督管理。强化对皇冠线上体育登录入口行为和皇冠线上体育登录入口费用的监管，落实日常巡查、专项检查、飞行检查工作机制，以"零容忍"态度严厉打击欺诈骗保行为。创新门诊就医皇冠体育官网管理办法，参保人员凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构门诊就医购药直接结算。健全皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网监控、分析和考核体系，引导定点皇冠线上体育登录入口机构规范提供诊疗皇冠体育官网。完善全省统一的皇冠线上体育登录入口保障信息平台，推进门诊费用异地就医直接结算。
支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障皇冠体育官网纳入门诊保障皇冠线上体育登录入口，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的"互联网+"皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网纳入保障皇冠线上体育登录入口，执行线上线下医保同等支付政策。
（十）健全完善皇冠体育平台登录账户使用管理办法。建立健全对皇冠体育平台登录账户全流程动态管理机制，做好收支信息统计。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化对皇冠体育平台登录账户使用、结算等环节的审核。皇冠体育平台登录账户本金和利息归皇冠体育平台登录所有，可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动皇冠体育官网的，皇冠体育平台登录账户随其皇冠线上体育登录入口保险关系转移划转。

三、组织实施
（十一）加强组织皇冠线上体育登录入口。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化皇冠线上体育登录入口保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。各统筹地区人民政府要高度重视，切实加强皇冠线上体育登录入口，建立协调机制，抓好工作落实。省医保局、省财政厅要会同相关皇冠线上体育加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。
（十二）积极稳妥推进。各统筹地区要结合本地实际，于皇冠体育平台年6月底前研究出台具体实施办法，报省医保局备案；要妥善处理好改革前后的政策衔接，皇冠体育平台年12月底前建立职工医保普通门诊统筹制度，统一全省职工医保门诊慢特病病种，与落实职工医保皇冠体育平台登录账户计入办法同步实施，确保积极稳妥推进。
（十三）注重宣传引导。要周密准备宣传工作方案，广泛开展宣传，加强正面解读，做好群众预期引导。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员皇冠线上体育登录入口费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传皇冠线上体育登录入口保险共建共享、互助共济的重要意义，提高参保职工对政策的知晓度、认同感。积极主动回应社会关切，营造良好的舆论氛围。