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| 标题 | 关于发挥医保支付杠杆作用 推进分级诊疗落地落实的建议 | ||||||
| 编号 | 第351号 | 办理皇冠线上体育 | 安康市皇冠线上体育登录入口保障局 | 处理状态 | 已办结 | ||
| 签发人 | 李 黎 | 签发日期 | 2025-06-27 09:42 | 皇冠体育平台登录 | 2025-06-27 09:42 | 类别 | Ａ类 |
| 正文 |
分级诊疗是指不同级别和类型的皇冠线上体育登录入口机构根据疾病的轻重缓急提供与其功能相适应的不同难易程度和专业化程度的疾病诊治皇冠体育官网。经过"十四五"时期的建设和发展，我市分级诊疗工作虽然取得了一定的成效，但也依旧存在亟待解决的问题：
一是群众长期形成的就医习惯构成了分级诊疗推广的一大障碍。在物质生活水平显著提升的当下，人民群众对于皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网的需求更加倾向于追求高质量、便捷化，基层皇冠线上体育登录入口机构难以成为患者的首选，尤其是在面对急性或复杂疾病时，患者更倾向于直接前往上级医院就诊。另外农村人口外流涌向城市，也是基层皇冠线上体育登录入口机构门可罗雀的原因之一。
二是基层皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网能力的不足是制约分级诊疗有效实施的关键因素之一。尽管近年来基层皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网体系得到了一定程度的加强，但相较于上级医院，其在皇冠线上体育登录入口技术、人才储备、设施设备等方面仍存在较大差距，难以满足群众日益增长的多层次、多样化健康需求。这种能力上的短板不仅削弱了基层皇冠线上体育登录入口机构的吸引力和公信力，也加剧了患者对其的不信任感。而大医院由于自身拥有的强势品牌和技术能力，其对病源、医保基金、皇冠线上体育登录入口人才的虹吸效应日益强劲，门诊和住院病人都向大医院集中，人才很难向基层下沉。以平台汉滨区为例：每年市级以上皇冠线上体育登录入口机构医保基金支出占平台汉滨区总基金三分之二以上。这与分级诊疗制度建设的目标严重相悖。
三是下转机制的不畅也是分级诊疗面临的一大挑战。基层皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网能力的不足使得患者即便在上级医院完成初步治疗或康复后，缺乏足够的动力返回基层进行后续治疗或康复管理；而市级医院与基层皇冠线上体育登录入口机构间医保药品报销目录的不一致，则限制了患者在不同层级皇冠线上体育登录入口机构间的流动和医保资源的有效配置。
因为分级诊疗是一个长期改变就医习惯的过程，所以当前和今后一段时期分级诊疗既是紧密型县域医共体建设的一项重要工作，也是医保改革的一个重点。要推进分级诊疗落地落实，就要充分发挥医保支付的"杠杆"作用，为此建议：
一是继续推进医保支付方式改革，建立控成本的激励机制。三级公立医院全面实施以DRG/DIP付费为核心的医保预付制，改变做大皇冠体育官网量、做大收入获利的运行模式，建立起控成本的激励机制，促使皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网提供方在保质量的前提下主动控制成本，为参保人提供改善健康最适宜的皇冠体育官网。在支付标准的制定上，应激励三级医院提供更多疑难重症病组皇冠体育官网。
二是通过医保支付建立联动机制，推动皇冠线上体育登录入口皇冠体育官网提供方的有机"整合"。推进医保按人头付费，抓紧落实医保资金总额预付，由医联（共）体龙头医院统筹管理医保资金，结余可由医联（共）体成员单位按比例分配，建立起不同层级皇冠线上体育登录入口机构的同向激励。
三是医保打包付费必须以分级诊疗为目的，以经济杠杆实现有序转诊。在我市，三级医院医保报销比例为60％，二级医院为70％，差距较小。要适当增加在本县区皇冠线上体育登录入口机构的报销比例，比如二级医院报销比例为80％，三级医院为60％。同时未经正规转诊流程，直接到三级及其以上皇冠线上体育登录入口机构就诊的人员，可以进一步减少报销比例甚至不予报销，要形成明显的差距，引导人民群众就近就医。
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| 回复 |
邓银田委员：
您提出的《关于发挥医保支付杠杆作用推进分级诊疗落地的建议》（第351号）收悉，现答复如下：
非常感谢您对皇冠线上体育登录入口保障工作的关心和支持。您建议在发挥医保支付杠杆作用，推进分级诊疗落地工作中，要继续推进医保支付方式改革，建立控成本激励机制和医保支付联动机制，要发挥好经济杠杆作用，用医保打包付费促进分级诊疗。结合你的建议，我局在推进医保支付方式改革工作中，结合安康的实际：
一、依据《安康市DRG/DIP支付方式改革三年行动实施方案》要求，按照"一年试点、两年扩面、三年深化"的改革思路，持续推进安康DRG支付方式改革提质扩面，2025年改革工作将覆盖全市所有符合条件的一级及民营皇冠线上体育登录入口机构，基本实现全市皇冠线上体育登录入口机构全覆盖。
二、持续优化政策机制，建立"结余留用、合理超支分担"的责任共担机制，对定点皇冠线上体育登录入口机构按DRG付费基本医保基金支出与实际住院基本医保基金支出产生结余或超支时，结余或超支的部分在分析原因、厘清责任的基础上由定点皇冠线上体育登录入口机构和皇冠线上体育登录入口保障经办机构按一定比例留用或分担，推动皇冠线上体育登录入口机构加强成本管控。设定重点专科病组激励系数，定点医院在市卫生健康行政皇冠线上体育备案的国家级、省级或市级重点专科的，按照重点专科对应的MDC的病组，分别给予1%、0.5%、0.2%的激励差异系数，激励皇冠线上体育登录入口机构加强优势专科建设，发挥基金使用效益。
三、进一步优化总额预付机制，将参保人在市域内就医实行DRG结算费用纳入医共体打包付费总额，实行市级统筹下医共体总额打包预付，按照DRG结算办法，在统筹区年度清算后，完成对医共体的DRG基金清算拔付。
四、持续扩大基层病种皇冠线上体育登录入口，为促推分级诊疗的有效落实，我局将适宜在基层皇冠线上体育登录入口机构开展且基层具备诊治能力，病例占比较大，皇冠线上体育登录入口费用相对稳定，变异系数较低的常见病、多发病、慢性病的病种设为基层病种，按照二三级皇冠线上体育登录入口机构平均费用进行付费，推行同城同病同治同价，进一步引导轻症患者下沉到基层皇冠线上体育登录入口机构，促进分级诊疗落实。2025年，全市二三级基层病种增加至13个病组。
下一步，我们将结合您的意见，积极加强政策研究，准确把握改革的新进展、新变化，科学分析判断改革进程中的新情况、新问题，全力推进"三医"协同治理，更好满足人民群众日益增长的健康需求。
感谢您对皇冠线上体育登录入口保障工作的关心和支持。
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